医保政策

医保政策

基本医疗保险分为城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险（包括平常所说的农村保险）

居民医保报销比例：
门诊：只有在一级及以下的医保定点机构可门诊报销，起付线0元，报销比例50%，年度最高支付限额（含个人负担部分）800元
住院：在三乙及三级未定等医院住院可报销，起付线400元，报销比例60%，年度最高支付限额（含个人负担部分）12万元

职工报销比例：
门诊：在三乙及三级未定等医院门诊可报销，起付线600元，报销比例在职78%，退休83%年度最高支付限额（含个人负担部分）3万元
住院：在三乙及三级未定等医院住院可报销，起付线800元，报销比例在职88%，退休93%，年度最高支付限额（含个人负担部分）12万元

以上报销比例均为按项目付费的报销比例，若后期转为按病种付费或DRG则报销比例会有变动

需注意，报销比例指的是符合医保报销目录内的医保费用的比例，并不是所有医疗费用的比例，医保目录主要分为：诊疗项目、中西药品和耗材三大目录

诊疗项目，分为医保内项目、医保内有先行自负比的项目和医保外的项目，以在职职工为例（下同）A项目为医保内项目100元，B项目为医保内有先行自负比的项目（自负比为10%）100元，C项目为医保外项目100元，若本年度参保人员已达到起付线，则A项目报销金额为100*78%=78，B项目为100*90%*78%=70.2，C项目为0

例外项目：诊查费为补助项目，即使没有到起付线也会有报销，具体比例医保部门没有公布
耗材同上

药品：
国家层面将药品分为甲乙丙三类，丙类为自费药品，基本统筹基金不会报销，部分乙类药品存在先行自负比
甲乙类药品根据是否挂阳光平台和是否集采中选会有支付标准差异

以上报销比例均指的是基本统筹基金的报销比例，除此之外还有公务员基金、双女家庭、省本级基金等，种类较多且部分未对外公布报销比例，就不一一列举

• 医保使用范围：
  白内障、青光眼、眼底病等门诊、住院和手术治疗